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Nombre
Cédula
Email
Datos del Pago Realizado
Monto
Fecha de pago
Concepto de Pago
Tipo de Pago
Pago en Banco (Ventanilla)
Pago por Banca en Línea (ACH)
Información del Titular de la cuenta
Primer Nombre
Segundo Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombre del Banco de donde se realiza la transferencia Bancaria
Número de Referencia
Comprobante de Pago
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